Statické deformity nohy jsou degenerativní onemocnění skeletu, které vážně narušuje jeho podpůrné funkce. Normálně není zátěž rozložena rovnoměrně po celé ploše podešve, ale je umístěna podél hlavních bodů a os - od paty podél vnějšího okraje k prstům. Tato struktura zajišťuje tvorbu klenby nohy - soubor kostních útvarů a měkkých tkání, který má vlastnosti tlumení nárazů.
Poškození této formace tedy vede k rozvoji poměrně běžného onemocnění - plochých nohou. Když se to řekne, lidé si většinou představí podélnou variantu patologie, která způsobí pokles nožní klenby podél vnitřního okraje. Ale příčná forma onemocnění, která je doprovázena charakteristickým zakřivením palce nohy, také odkazuje na ploché nohy.
Tento typ patologie se vyskytuje hlavně u zralých a starších žen, často jde o získaný stav. Je spojena s nošením nepohodlné nebo špatně padnoucí obuvi, která časem přispívá k posunu kostí přední části nohy. Výsledkem hallux valgus jsou neustálé nepříjemné příznaky, které člověka doprovázejí jak při nošení známých bot, tak při běžné chůzi.
koncepce
V ortopedii je valgózní deformita odchylkou kteréhokoli segmentu muskuloskeletálního systému směrem ven od osy mediánu. V tomto případě může dojít k zakřivení i v kloubech – pak se posuzuje směr úhlu mezi kostmi. Vývoj příčné plochonoží přesně odpovídá tomuto mechanismu, který v konečném důsledku vede k nevratnému poškození metatarzofalangeálního kloubu prvního prstu.
I když se tento stav často vyvíjí v průběhu desetiletí, pacienti vyhledávají pomoc v pozdějších fázích. Proto je nutné uvést charakteristické rysy hallux valgus:
- Prvním a hlavním příznakem je zakřivení prvního metatarzofalangeálního kloubu s vytvořením úhlu otevřeného ven. K tvorbě patologie dochází postupně, ale postupuje nevratně. V pozdějších stádiích onemocnění dosahuje deformace palce u nohy takové závažnosti, že úhel v kloubu dosahuje téměř 90 stupňů.
- Dalším důležitým znakem je tvorba charakteristické „kost“ umístěné na vnitřním okraji chodidla, kde normálně hlavička metatarzální kosti mírně vyčnívá. Jeho vzhled je spojen s kompenzační odchylkou této kosti dovnitř pod vlivem gravitační síly.
- Nejnovějším projevem je kladívkovité zakřivení 2. prstu, způsobené rovněž patologickým tlakem z přilehlého kloubu a okolních měkkých tkání.
Hallux valgus je charakterizován výskytem dalších (netrvalých) příznaků - bolest v přednoží, porucha chůze, výskyt hustých kuřích ok na chodidle pod středními prsty.
Formovací mechanismus
Stejně jako ostatní degenerativní onemocnění skeletu prochází příčná plochá noha ve svém vývoji dvěma stádii. V první fázi dochází v měkkých tkáních pouze k funkčním změnám, které vedou ke snížení jejich podpůrných a elastických vlastností. A ve druhé fázi se již tvoří deformace samotných kloubů nebo kostí:
- Spouštěcím faktorem je vždy nesprávné zatěžování přední části chodidla z důvodu nošení nevhodné obuvi – zejména té s úzkou špičkou a podpatkem.
- To vede k chronickému poškození měkkých tkání – vazů a svalů, které drží základnu prstů a metatarzů ve zvýšené poloze.
- Opakované trauma způsobuje postupné klesání přední klenby, načež maximální zátěž začíná dopadat na střední část nohy.
- V tomto případě dochází k odchylce periferních metatarzálních kostí v opačných směrech.
- První metatarzofalangeální kloub normálně zažívá maximální zatížení, a proto je síla patologického tlaku na něj maximální. Jeho pouzdro se postupně natahuje, což způsobuje další posun metatarzální kosti směrem dovnitř.
- Stabilita kloubu klesá, což vede k vytvoření subluxace falangy prvního prstu. Progrese hallux valgus je přesně spojena s kontinuálním a pomalým průběhem tohoto procesu.
- Deformované měkké tkáně – vazy a svaly – jsou v této poloze časem fixovány, což vysvětluje nevratnost zakřivení.
- Chronické poranění vede k rozvoji deformující artrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu, která způsobuje ztrátu funkčních schopností kloubu.
Další taktika pomoci závisí na závažnosti změn – v raných stádiích stačí konzervativní opatření a již v pokročilých případech odstraní přetrvávající deformitu pouze operace.
Konzervativní léčba
Valgózní deformitu palců nohy lze tradičními metodami eliminovat pouze při plném zachování funkčnosti kloubu. To se vysvětluje stavem vazů a svalů, jejichž poškození je v raném stádiu reverzibilní. V tomto případě je pomoc poskytována ve třech po sobě jdoucích fázích:
- Za prvé, pacientovi jsou předepsány pasivní léčebné metody, které zahrnují fixaci prstu ve správné poloze. Kloub je uměle vrácen do své normální konfigurace, což se provádí pomocí různých ortopedických prostředků. Obvykle toto období trvá minimálně 6 měsíců, nezbytných pro adaptaci měkkých tkání.
- Ve druhé fázi začíná aktivní fáze, která zahrnuje speciální tréninkové techniky k posílení svalů chodidla. K dosažení tohoto cíle se současně kombinují kurzy fyzikální terapie, masážní sezení a fyzioterapeutické procedury.
- Poslední období je neurčité, protože hallux valgus je nevyléčitelná nemoc. Pacient proto po celý život konsoliduje výsledky léčby a zabývá se prevencí progrese onemocnění.
Výběr prostředků a metod terapie je zcela individuální - bere se v úvahu věk pacienta, doprovodná onemocnění a vlastnosti samotného zakřivení.
Pasivní procedury
První fáze léčby je pro pacienta nejobtížnější, protože fixace nohy se zřídka vyskytuje bez povšimnutí pacienta. Návrat normální anatomické struktury klenby nohy je mnohem obtížnější a nápadnější než rozvoj patologie. Pro tyto účely se v ortopedii používají následující prostředky:
- Standardem pro začátek pomoci je úplně se zbavit bot nebo kozaček, které mají úzkou špičku. Nyní by měl pacient používat pouze volné boty, široké nebo otevřené vepředu. Individuální šití ortopedických bot je považováno za ideální, ale je extrémně vzácné, že si pacienti mohou dovolit takový luxus.
- Na drobné deformity se používá speciální obvaz z náplasti, který se přikládá na zadní stranu chodidla. Fixuje se tak, že při chůzi je vyloučena vnější a vnitřní deviace metatarzálních kostí.
- Pohodlnější a spolehlivější možností je ortopedická fixace nohy - léčba je v tomto případě mnohem účinnější. K tomuto účelu se používají různé typy ortéz nebo bandáží, jejichž tuhost se volí v závislosti na stupni deformace.
Pomůcky na podporu nošení by měly být téměř konstantní – během prvního měsíce se doporučuje je sundávat maximálně na 2 hodiny během dne.
Aktivní procedury
Přechod do druhé fáze se určuje individuálně - po posouzení příznaků lékařem a rentgenovém vyšetření. Absence progrese onemocnění, stejně jako alespoň mírná pozitivní dynamika, nám umožňuje zahájit aktivní boj s deformitou. K tomu se používají následující metody:
- Nejprve se postupně zavádějí fyzikální léčebné postupy, které připraví kloub a okolní měkké tkáně na nadcházející zátěž. Provádějí se zahřívací a rozptylující procedury, které lze použít na chodidlo. Patří mezi ně laser, magnet, aplikace s parafínem nebo ozokeritem, ultrazvuková terapie.
- Po několika dnech se přidávají masáže, které začínají povrchovým zahříváním tkání. Postupně by měl odborník přejít k zahřívání skutečných svalů chodidla, které hrají důležitou roli při odstraňování zakřivení.
- Když nepříjemné příznaky úplně zmizí, pacient přistoupí k samostatnému fyzickému cvičení. Nedoporučuje se zařazovat do programu mnoho cviků najednou, aby nedošlo k únavě svalů. Zátěž je lepší zvyšovat postupně, což umožňuje měkkým tkáním přizpůsobit se vykonávané práci.
Pro dosažení plného účinku je třeba uvedené činnosti provádět denně, aby se zabránilo návratu patologických procesů.
Chirurgická léčba
Indikace k operaci by měly být vždy odůvodněné, protože po jejich provedení je nutná dlouhodobá rehabilitace. Proto se neprovádějí u pacientů v časných stadiích hallux valgus, u kterých lze zakřivení prstu upravit přirozenou cestou. Chirurgický zákrok je nutný pouze v případě nevratných změn v kloubu nebo okolních tkáních:
- Při známkách zafixovaného příčného plochonoží - to znamená, že dochází k deformaci přední klenby nohy jak při zátěžových zkouškách, tak v klidové poloze. Tento závěr se objevuje po rentgenovém vyšetření posuzujícím umístění hlavic metatarzálních kostí.
- S výrazným zakřivením v prvním metatarzofalangeálním kloubu, doprovázeným přetrvávající dislokací mezi kostmi, které jej tvoří. Absolutní indikací je v tomto případě dodatečné zakřivení sousedního kloubu, které vede ke změně polohy druhého prstu.
- I s počátečními známkami artrózy v prvním metatarzofalangeálním kloubu, což svědčí o nevratném poškození okolních měkkých tkání. Svaly a vazy jsou bezpečně fixovány v začarované poloze, takže nebude možné provést korekci konzervativním způsobem.
Volba intervenční metody zcela závisí na individuálních charakteristikách průběhu onemocnění – obvykle se provádí na nejvíce postižené složce nožní klenby.
Operace vazů
Tato možnost chirurgické léčby je vhodnější pro ty pacienty, kteří ještě nemají známky přímého poškození kloubních tkání. Proto se vůdčím mechanismem deformace u nich stává patologická svalová trakce spojená se změnou polohy klenby nohy. K nápravě se používají následující možnosti zásahu:
- První typ operací zahrnuje všechny formy transpozice (pohybu) šlach připojených k první metatarzální kosti. Právě patologická kontrakce svalů vede k postupnému zvyšování odchylky mezi ním a falangou prstu. Proto je vaz odstraněn nebo částečně rozdělen a připojen k novému místu - v oblasti vnějšího okraje metatarzální kosti. Změna místa působení svalové síly umožňuje postupný návrat na původní místo.
- Druhý typ operace zahrnuje vytvoření různých typů vazeb - vytvoření umělé příčné klenby nohy. Všechny metatarzální kosti jsou fixovány ve správné poloze, načež je k nim přišit úsek dalšího vazu, případně syntetická protéza. Tato možnost je však možná pouze při „mírné“ deformaci, kdy lze posunuté kosti snadno vrátit na své původní místo.
Podle výsledků pozorování jsou všechny operace vazů stále dočasné povahy - bez korekce patologických faktorů se posunuté šlachy opět rychle natahují.
Společné operace
Pokud je v kloubu výrazné zakřivení, jsou nutné ortopedické zásahy k odstranění defektů kostní tkáně. K tomu se provádějí resekce - odstranění určitých oblastí postižené kosti. Tato metoda umožňuje uměle vrátit kloub do normální polohy. V současné době se pro takové operace používají následující možnosti:
- Hlavní metodou pro odstranění deformity je Schede-Brandesova osteotomie. Tato intervence zahrnuje dvě manipulace - odstranění patologického výrůstku na první metatarzální kosti (ossicles) a resekci trojúhelníkového fragmentu na jeho spodině. Po fúzi kostní tkáně se deformovaný prst vrátí do své normální polohy.
- Méně používané jsou operace, při kterých se resekce obou oblastí provádí v oblasti hlavičky metatarzu. Vzhledem k masivnímu poškození je riziko vzniku komplikací, které neumožní řádné zahojení úlomků, příliš vysoké.
- V pokročilých případech onemocnění se provádějí paliativní formy intervencí - neobnovují pohyblivost, ale eliminují patologické posunutí. Za tímto účelem se provádí artrodéza - excize a uzavření kloubní dutiny mezi metatarzální kostí a falangou.
V dnešní době se tyto zákroky málokdy provádějí izolovaně – většinou se kombinují se současnou plastickou operací šlach, která eliminuje nesprávnou svalovou trakci.
Kombinované operace
Provádění složitých manipulací je v moderní ortopedii prioritou, což vede ke zvýšení frekvence kombinovaných zákroků. Obvykle se provádí kombinace jemné resekce kosti a přemístění jednoho z vazů, které hýbou palcem:
- Modifikovaná Schede-Brandesova operace zahrnuje odstranění standardních řezů metatarzální kosti - resekce v oblasti hlavice a spodiny. Dodatečně je na jeho zevní povrch transponován m. abductor pollicis, jehož tlak vede k subluxaci v kloubu.
- Je také možné provést osteotomii v kombinaci s vytvořením umělé klenby. Navíc při jedné operaci je možné nejen vrátit metatarzální kost na původní místo, ale dát zbývajícím strukturám správnou polohu.
- V těžkých případech se intervence kombinují k současnému odstranění deformit v prvním a druhém metatarzofalangeálním kloubu.
Tento typ operace se vyznačuje největší závažností - velký objem destrukce vyžaduje dlouhé hojení a zvyšuje dobu rehabilitace.
Zotavení
Absolvování konzervativní a chirurgické léčby je začátkem období rekonvalescence, které u takových pacientů pokračuje po celý život. Bez dodržování zvláštních doporučení se nemoc může vrátit a znovu se připomenout nepříjemnými příznaky:
- V první řadě jsou všichni pacienti povinni nosit speciální ortopedické vložky s přídavnými podhlavníky Seitz. Zajistí nejen správnou polohu chodidla při chůzi, ale vytvoří dodatečnou oporu pro jeho klenby.
- Pozor si musíte dát i na boty – úplně vyřaďte ze svého šatníku boty nebo boty s úzkou přední částí.
- Musíte se starat o svou vlastní váhu - udržování normální tělesné hmotnosti výrazně snižuje zatížení klenby nohou.
- Pravidelné provádění preventivních každodenních cvičení udržuje svaly v normálním tonusu, což zabraňuje posunu metatarzálních kostí.
Hlavní potíže pro pacienty vznikají u programu fyzikální terapie, protože většina pacientů v poslední době nezná ani techniku cvičení. K jejich správnému provedení je tedy nejprve potřeba se učit s instruktorem individuální nebo skupinovou formou.